autres dommages - Verlingue

Nom(champ obligatoire)

Prénom(champ obligatoire)

Entreprise(champ obligatoire)

Numéro de téléphone(champ obligatoire)

E-mail(champ obligatoire)

IBAN ou numéro de CP

Date du sinistre ou première constatation d’un problème(champ obligatoire)

Lieu du sinistre (adresse)(champ obligatoire)

Circonstances du sinistre(champ obligatoire)

Montant estimé du dommage en CHF

Qu’est-ce qui a été endommagé?

Pour les machines/installations/appareils informatiques: type et âge?

En cas de dommages à un bâtiment: âge du bâtiment, propriétaire du bâtiment (si ce n’est pas le preneur d’assurance)

Nom de la personne lésée (si elle n’est pas le preneur d’assurance)

Le sinistre a-t-il entraîné une panne d’exploitation?

Le dommage a-t-il été causé par un tiers?

Notes sur les dommages matériels

Si oui: poste de police, date du signalement et personne responsable

Remarques

Drop files here or

Max. taille fichier: 5 MB, Max. fichiers: 5.

(N’hésitez pas à nous faire parvenir d’autres documents à l’adresse schaden@verlingue.ch.)

Veuillez remplir votre déclaration de sinistre