Dommages en responsabilité civile

Personne responsable

Nom(champ obligatoire)

Prénom(champ obligatoire)

Entreprise(champ obligatoire)

Numéro de téléphone(champ obligatoire)

E-mail(champ obligatoire)

IBAN ou numéro de CP

Soumis à la TVA

Oui

Non

Informations sur le sinistre

Date du sinistre ou première constatation d’un problème(champ obligatoire)

Lieu du sinistre (adresse)(champ obligatoire)

Circonstances du sinistre(champ obligatoire)

Parties lésées

1re partie (nom, adresse, évent. no de tél./e-mail)

2e partie (nom, adresse, évent. no de tél./e-mail)

3e partie (nom, adresse, évent. no de tél./e-mail)

Détérioration ou destruction de choses de tiers / prétentions de tiers

Décrivez autant que possible l’étendue du sinistre/défaut survenu

Type de dommage

Estimation du montant du dommage en CHF

Prétentions en dommages-intérêts déjà existantes en CHF

Désignation de la chose endommagée ou autres prétentions

Âge de la chose endommagée

Remarques complémentaires

Cause du sinistre

Faute de votre part ou de votre personnel

Oui

Non

Remarques

Faute d’un sous-traitant

Oui

Non

Remarques

Faute propre de la personne lésée

Oui

Non

Remarques

Faute de tiers / d’autres entrepreneurs

Oui

Non

Remarques

Remarques complémentaires

En cas de dommages corporels

Nom

Prénom

Type de blessure

Nom du médecin

Notes sur le dommage corporel

Rapport de police

Un rapport de police a-t-il été établi?

Oui

Non

Si oui: poste de police, date du signalement et personne responsable

Divers

Remarques

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(N’hésitez pas à nous faire parvenir d’autres documents à l’adresse schaden@verlingue.ch.)

Veuillez remplir votre déclaration de sinistre