Haftpflichtschaden

Name(Pflichtfeld)

Vorname(Pflichtfeld)

Firma(Pflichtfeld)

Telefonnummer(Pflichtfeld)

E-Mail(Pflichtfeld)

IBAN-oder PC-Nummer

MWSt-pflichtig

Nein

Schadendaten

Schadendatum oder erstmalige Feststellung eines Problems(Pflichtfeld)

Schadenort/Adresse(Pflichtfeld)

Schadenhergang(Pflichtfeld)

Geschädigte Parteien

1. Partei (Name, Adresse, evtl. Tel.-Nr. / E-Mail)

2. Partei (Name, Adresse, evtl. Tel.-Nr. / E-Mail)

3. Partei (Name, Adresse, evtl. Tel.-Nr. / E-Mail)

Beschädigung oder Zerstörung fremder Sachen / Forderungen von Dritten

Beschreiben Sie den Umfang des entstandenen Schadens / Mangels soweit wie möglich

Art der Beschädigung

Schätzung Schadenhöhe in CHF

Bereits bestehende Schadensforderungen in CHF

Bezeichnung beschädigte Sache oder sonstige Forderungen

Alter der beschädigten Sache

Zusatzbemerkungen

Schadenursache

Verschulden Ihrerseits oder Ihrer Angestellten

Nein

Bemerkungen

Verschulden eines Subunternehmers / Unterakkordanten

Nein

Bemerkungen

Eigenverschulden des Geschädigten

Nein

Bemerkungen

Verschulden von Dritten / anderen Unternehmern

Nein

Bemerkungen

Zusatzbemerkungen

Falls Personenschaden

Name

Vorname

Art der Verletzung

Name des Arztes

Notizen zum Personenschaden

Polizeirapport

Wurde ein Polizeirapport erstellt?

Nein

Wenn ja: Polizeiposten, Datum der Meldung und zuständige Person

Diverses

Bemerkungen

Dateien hier ablegen oder

Max. Dateigrösse : 5 MB, Max. Dateien: 5.

(Allfällige weitere Dokumente können Sie uns gerne auf schaden@verlingue.ch einreichen.)

Bitte füllen Sie Ihre Schadenmeldung aus